Главному энергетику  МУП ЖКХ 
                                                                                                                      ЗАТО   Солнечный
	                                                                                             
ЗАЯВКА 
Физического, юридического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых
и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности)

1.  	.
(фамилия, имя, отчество)
2. Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда)                                                                                                                                    . 
         3.        Место   нахождения   заявителя,   в   том  числе  фактический  адрес
            __________________________________________________________________________.
                              (индекс, адрес)
    Паспортные данные <2>: серия _____________ номер ______________________
выдан (кем, когда) _______________________________________________________.
    3(1).  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета заявителя  (для
физических лиц)) _________________________________________________________.
4. Фактический адрес проживания                                                                                               .
                                                                                                                        (индекс, адрес)
5. В связи с                                                                                                                                      .   
                     (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
6. Максимальная мощность 2 энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт, при напряжении 3		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 3		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 3		кВ.	
7. Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности электроснабжения – III (по одному источнику электроснабжения).
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства
(кВт)	Категория надежности	

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
    
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Заявитель	
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной почты заявителя)	
			
(должность)		(подпись)	
"__" __________ 2023 г.	
М.П.